自立支援医療費(精神通院)について
精神疾患に対する通院医療の費用が助成される制度です。
自己負担は1割負担となります。また、世帯の所得に応じて上限が設定されます。
対象者
精神疾患のため、定期的に通院医療を受けている方。※入院している方は利用できません。
申請に必要なもの
○新規、再認定、医療機関の変更
- 自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書 [EXCEL形式/74KB]
- 自立支援医療費用診断書(精神通院) [WORD形式/52KB] ※2年に1回提出
- 健康保険証 (同種類の保険証を利用する世帯全員分)
- 同意書 [PDF形式/64.61KB] ※要押印
- 受給者証 ※再認定、医療機関の変更の方のみ
- 障害年金を受給している方はその額がわかるもの
○再交付 ※紛失時等
- 自立支援医療受給者証(精神通院)再交付申請書 [EXCEL形式/36KB]
- 健康保険証 (同種類の保険証を利用する世帯全員分)
- 同意書 [PDF形式/64.61KB] ※要押印
○記載事項変更 ※氏名、住所、保険証等の変更
- 自立支援医療受給者証記載事項変更届(精神通院) [EXCEL形式/40KB]
- 健康保険証 (同種類の保険証を利用する世帯全員分)
- 同意書 [PDF形式/64.61KB] ※要押印
- 受給者証
※医療機関より、複数の医療機関の利用の案内がある場合には、上記申請の際に複数医療機関の指定に関する意見書 [WORD形式/15.09KB]を合わせて提出をお願いします。
関連ファイルダウンロード
- 自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書EXCEL形式/74KB
- 自立支援医療費用診断書(精神通院)WORD形式/52KB
- 自立支援医療受給者証(精神通院)再交付申請書 EXCEL形式/36KB
- 自立支援医療受給者証記載事項変更届(精神通院)EXCEL形式/40KB
- 同意書PDF形式/64.61KB
- 複数医療機関の指定に関する意見書WORD形式/15.09KB

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問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは社会福祉課 障害福祉Gです。
〒311-2493 茨城県潮来市辻626
電話番号:0299-63-1111(代) ファクス番号:0299-80-1410
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- 2024年11月12日
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