自立支援医療費(精神通院)について

自立支援医療費(精神通院)制度とは

精神疾患の治療のために医療機関へ通院する場合に、医療費を一部負担する制度です。

自己負担は医療費の1割になります。また、世帯の所得に応じて自己負担額の上限が設定されます

〇対象者

精神疾患のため、定期的に通院医療を受けている方 ※入院している方は利用できません。

※制度の概要、対象者、自己負担額等の詳細については、茨城県ホームページをご覧ください。
自立支援医療費(精神通院)制度とは<茨城県ホームページ

申請に必要なもの

○新規、再認定、医療機関の変更

番号

必要書類

1

自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書(手書き用) [PDF形式/69.8KB]

自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書(入力用) [EXCEL形式/13.03KB]

2

自立支援医療費用診断書(精神通院)(手書き用) [PDF形式/88.84KB]

自立支援医療費用診断書(精神通院)(入力用) [WORD形式/22.5KB]

※2年に1回提出が必要となります。

3

健康保険証又は資格確認書の写し(受診者と同じ健康保険に加入している方全員分の写し)

4

同意書
※受診者と同じ健康保険に加入している方全員分の必要事項をご記入ください。

5

現在お持ちの自立支援医療受給者証(精神通院)
※再認定、医療機関の変更の方のみ必要となります。

6

障害年金を受給している方はその額がわかるもの

○再交付 ※紛失、破損、汚損等の場合

番号

必要書類

1

自立支援医療受給者証再交付申請書( 精神通院 )(手書き用) [PDF形式/108.23KB]

自立支援医療受給者証再交付申請書( 精神通院 )(入力用) [EXCEL形式/13.36KB]

2

現在お持ちの自立支援医療受給者証(精神通院)
※破損・汚損の場合のみ

○記載事項変更
(1)氏名、県内における住所の変更

番号

必要書類

1

自立支援医療受給者証等記載事項変更届( 精神通院 )(手書き用) [PDF形式/132.05KB]

自立支援医療受給者証等記載事項変更届( 精神通院 )(入力用) [EXCEL形式/13.03KB]

2

氏名変更は氏名の変更を証明するもの(戸籍謄本等)、住所変更は新住所を証明するもの(住民票の写し等)

3

現在お持ちの自立支援医療受給者証(精神通院)

(2)加入している医療保険の変更

番号

必要書類

1

自立支援医療受給者証等記載事項変更届( 精神通院 )(手書き用) [PDF形式/132.05KB]

自立支援医療受給者証等記載事項変更届( 精神通院 )(入力用) [EXCEL形式/13.03KB]

2

健康保険証又は資格確認書の写し(受診者と同じ健康保険に加入している方全員分の写し)

3

現在お持ちの自立支援医療受給者証(精神通院)

4 同意書
※受診者と同じ健康保険に加入している方全員分の必要事項をご記入ください。

※医療機関より、複数の医療機関の利用の案内がある場合には、上記申請の際に、
複数医療機関の指定に関する意見書 (自立支援医療費(精神通院)用)(手書き用) [PDF形式/69.69KB]
複数医療機関の指定に関する意見書 (自立支援医療費(精神通院)用)(入力用) [WORD形式/11.41KB]
を合わせて提出をお願いします。

関連サイト

自立支援医療費(精神通院)制度とは<茨城県ホームページ

自立支援医療費(精神通院)関係様式<茨城県ホームページ>

 

このページの内容に関するお問い合わせ先

社会福祉課 障害福祉G

〒311-2493 茨城県潮来市辻626 福祉事務所(潮来市役所 1階)

電話番号:0299-63-1111(代)

ファクス番号:0299-80-1410

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  • 2026年6月2日
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