高齢福祉課 様式ダウンロード
| 区分 | 様式等の名称 | 形式 | |
|---|---|---|---|
| 保健・福祉・介護 介護保険 |
介護保険認定・支援申請書 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
||
|
介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書 |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
||
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [お問合せ先：高齢福祉課] 要介護認定を受けた方がサービスを利用するとき |
 |
||
| 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [お問合せ先：高齢福祉課] 要介護認定を受けた方がサービスを利用するとき |
|
 |
|
|
介護保険負担限度額認定申請書 |
|
|
|
|
|
|
||
| 介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書 [お問合せ先：高齢福祉課] 要介護認定等に係る情報の提供を受けたいとき |
|
|
|
| 介護保険主治医意見書作成料請求書 [お問合せ先：高齢福祉課] 医療機関の皆様へ |
|
 |
|
| 介護保険 施設入所・退所連絡票 [お問合せ先：高齢福祉課] 介護保険施設を入退所するとき |
|
|
|
| 介護保険 住所地特例施設 入所・退所連絡票 [お問合せ先：高齢福祉課] 住所地特例対象施設を入退所するとき |
|
|
|
| 介護保険関係書類送付先届出書 [お問合せ先：高齢福祉課] |
|
|
|
記入例 |
|||
| 介護保険関係通知送付先届出書の取下げ申請書 [お問合せ先：高齢福祉課] |
|
|
|
| 軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付に係る確認申請書 [お問合せ先：高齢福祉課] |
|
|
|
| 同居家族がいる場合における生活援助利用確認書 [お問合せ先：高齢福祉課] |
|
|
|
| 訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書 [お問合せ先：高齢福祉課] |
|
|
|
| 保健・福祉・介護 障害福祉 |
介護給付過誤申立書 [お問合せ先：高齢福祉課] 介護給付費の過誤申立てをするとき |
|
記入例 |
| 過誤申立について | |
||
| 過誤申立て事由コード | |
||
関連ファイルダウンロード
- 訪問介護の回数が多いケアプランの届出書（様式）EXCEL形式／12.55KB
- 訪問介護の回数が多いケアプランの届出書（様式）PDF形式／128.49KB
- 同居家族がいる場合における生活援助利用確認書（様式）EXCEL形式／11.96KB
- 同居家族がいる場合における生活援助利用確認書（様式）PDF形式／65.48KB
- 軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付に係る確認申請書EXCEL形式／34.14KB
- 軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付に係る確認申請書PDF形式／542.26KB
- 認定調査連絡票PDF形式／100.36KB
- 認定調査連絡票EXCEL形式／12.29KB
- 介護保険給付費及び還付金受領申請書PDF形式／179.09KB
- 介護保険給付費及び還付金受領申請書（記載例）PDF形式／219.99KB
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書PDF形式／70.6KB
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書PDF形式／145.09KB
- （様式第１）介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書EXCEL形式／21.51KB
- 介護負担限度額認定申請書（裏）（同意書）WORD形式／28.5KB
- 介護負担限度額認定申請書（表）EXCEL形式／21.25KB
- 介護負担限度額認定申請書（裏）（同意書）PDF形式／82.48KB
- 介護負担限度額認定申請書（表）PDF形式／278.97KB
- 介護保険料還付金請求書（記載例）PDF形式／177.58KB
- 介護保険料還付金請求書PDF形式／147.72KB
- 主治医意見書作成料請求書PDF形式／169.79KB
- 介護保険関係通知送付先届出書の取下げ申請書EXCEL形式／13.87KB
- 介護保険関係通知送付先届出書の取下げ申請書PDF形式／101.98KB
- 介護保険関係書類送付先届出書（記載例）PDF形式／217.22KB
- 介護保険関係書類送付先届出書EXCEL形式／18.58KB
- 介護保険関係書類送付先届出書PDF形式／162.86KB
- 情報提供申請書EXCEL形式／25.86KB
- 情報提供申請書PDF形式／152.46KB
- 施設入退所連絡票EXCEL形式／15.81KB
- 住所地特例施設 入所・退所連絡票WORD形式／71.5KB
- 施設入退所連絡票PDF形式／50.88KB
- 住所地特例施設 入所・退所連絡票PDF形式／54.74KB
- 1_過誤申立書についてPDF形式／141.69KB
- 2_潮来市_介護給付過誤申立書（10行）PDF形式／54.11KB
- 2_潮来市_介護給付過誤申立書（記入例）PDF形式／82.44KB
- 3_過誤申立事由コードPDF形式／75.92KB
- 同居家族がいる場合における生活援助利用確認書（様式）PDF形式／142.2KB
- 同居家族がいる場合における生活援助利用確認書（様式）EXCEL形式／13.04KB
- 要介護（支援）認定申請様式 新規・更新 【表】PDF形式／139.5KB
- 要介護（支援）認定申請様式 新規・更新 【裏】PDF形式／63.23KB
- 要介護（支援）認定申請様式 新規・更新 【表】EXCEL形式／22.62KB
- 要介護（支援）認定申請様式 新規・更新 【表】EXCEL形式／22.62KB
- 記載例 新規・更新 【表】PDF形式／192.48KB
- 記載例 新規・更新 【裏】PDF形式／161.69KB
- 要介護（支援）認定申請様式 区分変更 【表】PDF形式／96.13KB
- 要介護（支援）認定申請様式 区分変更 【裏】PDF形式／61.98KB
- 要介護（支援）認定申請様式 区分変更 【表】EXCEL形式／21.19KB
- 要介護（支援）認定申請様式 区分変更 【裏】EXCEL形式／22.92KB
- 記載例 区分変更 【表】PDF形式／148.37KB
- 記載例 区分変更 【裏】PDF形式／160.74KB
- 要介護（支援）認定申請様式 新規・更新 【裏】EXCEL形式／23.13KB
PDFファイルをご覧いただくにはAdobe Acrobat Readerが必要です。
お持ちでない方は、左のボタンをクリックしてAdobe Acrobat Readerをダウンロード(無料)してください。
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは高齢福祉課です。
潮来市役所 本庁舎 1階 〒311-2493 茨城県潮来市辻626
電話番号：0299-63-1111 ファクス番号：0299-63-3636
メールでのお問い合わせはこちら- 2024年12月18日
- 印刷する