1. ホーム>
  2. くらし・健康>
  3. 福祉>
  4. 介護保険>
  5. 高齢福祉課 様式ダウンロード

くらし・健康

高齢福祉課 様式ダウンロード

区分 様式等の名称 形式
保健・福祉・介護
介護保険
介護保険認定・支援申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
介護保険の認定を申請するとき・更新申請するとき

PDF

pdf2

PDF


介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
認定の有効期間内に状態の変化があったとき

PDF3

pdf4



介護保険給付費及び還付金受領申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
お亡くなりになった方の給付費及び還付金を申請,受領するとき
PDF5 PDF6
記入例
介護保険料還付金請求書
[お問合せ先:高齢福祉課]
介護保険料の還付金を申請するとき
PDF7 PDF8
記入例
介護保険被保険者証等再交付申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
介護保険被保険者証などの再交付を申請するとき
PDF9
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
[お問合せ先:高齢福祉課]
要介護認定を受けた方がサービスを利用するとき
PDF10
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
[お問合せ先:高齢福祉課]
要介護認定を受けた方がサービスを利用するとき
PDF15 PDF16

 

介護保険負担限度額認定申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
低所得者(非課税世帯の方)が短期入所サービス等を利用するとき

※令和2年度分(令和3年7月までの利用)はこちらの様式をお使いください。

PDF12

PDF13

PDF14
WORD


介護保険負担限度額認定申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
低所得者(非課税世帯の方)が短期入所サービス等を利用するとき

令和3年度分(令和3年8月以降のご利用)はこちらの様式をお使いください。

 

PDF12

PDF12

PDF14

WORD

介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
要介護認定等に係る情報の提供を受けたいとき
PDF15 PDF16
介護保険主治医意見書作成料請求書
[お問合せ先:高齢福祉課]
医療機関の皆様へ
PDF17 WORD
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票
[お問合せ先:高齢福祉課]
介護保険施設を入退所するとき
PDF18 PDF19
介護保険関係書類送付先届出書
[お問合せ先:高齢福祉課]
PDF20 PDF21
PDF22
記入例
 
介護保険関係通知送付先届出書の取下げ申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
PDF23 PDF24
保健・福祉・介護
障害福祉
介護給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
ホームヘルプや生活介護、短期入所、施設入所支援などのサービスを利用するとき
PDF25
保健・福祉・介護
高齢福祉
特定高齢者デイサービス事業利用申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
特定高齢者の方でデイサービスセンターの利用を申請するとき
PDF26

 

関連ファイルダウンロード

Get Adobe Reader

PDFファイルをご覧いただくにはAdobe Readerが必要です。
お持ちでない方は、左のボタンをクリックしてAdobe Readerをダウンロード(無料)してください。

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは高齢福祉課です。

潮来市役所1階 〒311-2493 茨城県潮来市辻626

電話番号:0299-63-1111 ファックス番号:0299-63-3636

メールでのお問い合わせはこちら
スマートフォン用ページで見る