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保健・福祉

高齢福祉課 様式ダウンロード

区分 様式等の名称 形式
保健・福祉・介護
介護保険

介護保険認定・支援申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
介護保険の認定を申請するとき・更新申請するとき

R6.3.31まではこちらの様式をご利用ください

 

PDF

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記入例

 

介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
認定の有効期間内に状態の変化があったとき

R6.3.31まではこちらの様式をご利用ください

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介護保険認定・支援申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
介護保険の認定を申請するとき・更新申請するとき

R6.4.1からはこちらの様式をご利用ください

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記入例表

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記入例裏

介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
認定の有効期間内に状態の変化があったとき

R6.4.1からはこちらの様式をご利用ください

PDF

pdf2

PDF


PDF22
記入例表

PDF22
記入例裏

介護保険被保険者証等再交付申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
介護保険被保険者証などの再交付を申請するとき
PDF9
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
[お問合せ先:高齢福祉課]
要介護認定を受けた方がサービスを利用するとき
PDF10
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
[お問合せ先:高齢福祉課]
要介護認定を受けた方がサービスを利用するとき
PDF15 PDF16

介護保険負担限度額認定申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
低所得者(非課税世帯の方)が短期入所サービス等を利用するとき

PDF12

PDF12

PDF14

WORD

介護保険の要介護認定等に係る情報提供申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
要介護認定等に係る情報の提供を受けたいとき
PDF15 PDF16
介護保険主治医意見書作成料請求書
[お問合せ先:高齢福祉課]
医療機関の皆様へ
PDF17 WORD
介護保険 施設入所・退所連絡票
[お問合せ先:高齢福祉課]
介護保険施設を入退所するとき
PDF18 PDF19
介護保険 住所地特例施設 入所・退所連絡票
[お問合せ先:高齢福祉課]
住所地特例対象施設を入退所するとき
PDF18 WORD
介護保険関係書類送付先届出書
[お問合せ先:高齢福祉課]
PDF20 PDF21
PDF22
記入例
 
介護保険関係通知送付先届出書の取下げ申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
PDF23 PDF24
軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付に係る確認申請書
[お問合せ先:高齢福祉課]
PDF7  PDF19
同居家族がいる場合における生活援助利用確認書
[お問合せ先:高齢福祉課]
PDF7  PDF19
訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届出書
[お問合せ先:高齢福祉課]
PDF7  PDF19
保健・福祉・介護
障害福祉
介護給付過誤申立書
[お問合せ先:高齢福祉課]
介護給付費の過誤申立てをするとき
PDF25

PDF25
記入例
過誤申立について PDF25
過誤申立て事由コード PDF25

 

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは高齢福祉課です。

潮来市役所1階 〒311-2493 茨城県潮来市辻626

電話番号:0299-63-1111 ファクス番号:0299-63-3636

メールでのお問い合わせはこちら
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