様式第5号(第10条関係)
金券受付簿
収受番号	収受年月日	差出人
住所氏名	差出局	取扱者氏名	　受領者氏名	
			局名	番号			
第号	年　月　日	　	　	　	　	　	
第号	年　月　日	　	　	　	　	　	
第号	年　月　日