様式第３３号（第４５条の２関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
潮来市国民健康保険傷病手当金支給申請書
被保険者情報	被保険者
記号・番号	　	世帯主氏名	　	
	(フリガナ)	　	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
	氏名	　			
	住所	　	
	症状が出た日	年　　月　　日	帰国者・接触者相談センターへの相談日
※相談した場合にご記入ください。	　　　　　年　　月　　日
　　　　　(　　　時頃)	
	①医療機関の受診状況	　1．受診した　　　　　2．受診していない	
	(①で「受診した」と回答した場合)
②医療機関の受診日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
		　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
		　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	(①で「受診していない」と回答した場合)
③症状(期間などを具体的に)	　	
	③療養のために休んだ期間	年　月　日から
年　月　日まで	④左記機関のうち，勤務ができなかった日数
新型コロナウイルス感染症(発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む)によらない休暇や勤務予定がなかった日は除く。	日	
	⑤	上記の療養のために休んだ期間に給与等の支払いを受けましたか。
または，今後受けられますか。	1．はい　　　2．いいえ	
　上記のとおり申請します。
　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　潮来市長　　　　　　様	

　保険者記入欄	支給決定額	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円