様式第３０号の１０（第４４条の４関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　第　　　　　　号
　	〒

様	　	

高額介護合算療養費支給(不支給)決定通知書

　先に申請のありました高額介護合算療養費の支給について，下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者記号		被保険者番号	　	

計算対象期間	年　　　　　月　～　　　　　　　年　　　　　月	
申請年月日	年　　　月　　　日　	決定年月日	年　　　月　　　日　	
計算対象期間中の自己負担額の合計額	円　	支給額	円　	
給付の種類	　	
不支給の理由	　	
備考	　	

支払方法	
＊　＊　＊	口座払	
　お持ちいただくもの		振込先	金融機関	　	
				　	
			口座種目	　	
支払場所	　				
			口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
支払期間	　											
			口座名義人	　	

〒311―2493
　茨城県潮来市辻626番地
潮来市長　　　　　　　　　　　　　　　　　	

問い合わせ先
〒311―2493
　茨城県潮来市辻626番地

　　潮来市役所　　　　　課　　　　　係
電話番号　　0299―63―1111	

1　この決定について不服があるときは，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に，茨城県国民健康保険審査会に審査請求することができます。ただし，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内であっても，この決定があった日の翌日から起算して1年を経過したときは，審査請求をすることができなくなります。
2　この決定の取消しを求める訴えをする場合は，前記の審査請求に係る裁決を経た後に，裁決の通知を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に，市を被告として（訴訟において市を代表する者は市長となります。），提起することができます。ただし，次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときは，審査請求に係る裁決を経ないで決定の取消しの訴えを提起することができます。
　(1)　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　決定，決定の執行又は手続きの続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当の理由があるとき。