様式第３０号の８(第４４条の３関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
様	

国民健康保険　高額療養費(外来年間合算)自己負担額証明書
フリガナ	　	
氏名	　	
生年月日	　	性別	　	
自己負担額証明書整理番号	　	
保険者番号	　	証明対象年度	　	
被保険者記号	　	被保険者番号	　	
対象となる計算期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
　　計算期間において被保険者であった期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
診療年月	氏名	氏名	氏名	
	記号・番号	記号・番号	記号・番号	
	自己負担額	摘要	自己負担額	摘要	自己負担額	摘要	
年　　8月分	　	　	　	　	　	　	
年　　9月分	　	　	　	　	　	　	
年　　10月分	　	　	　	　	　	　	
年　　11月分	　	　	　	　	　	　	
年　　12月分	　	　	　	　	　	　	
年　　1月分	　	　	　	　	　	　	
年　　2月分	　	　	　	　	　	　	
年　　3月分	　	　	　	　	　	　	
年　　4月分	　	　	　	　	　	　	
年　　5月分	　	　	　	　	　	　	
年　　6月分	　	　	　	　	　	　	
年　　7月分	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	
　　上記のとおり証明します。

　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　潮来市長