様式第３０号の７（第４４条の３関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号
年　　　　月　　　　日　

〒
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　様
　　　		
国民健康保険高額療養費（外来年間合算）支給・不支給決定通知書
先に申請のありました高額療養費（外来年間合算）支給について，下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名		被保険者記号		被保険者番号		

計算対象期間	　　　　年　　　月　　　日　　～　　　　　年　　　月　　　日	
申請年月日	　　　　年　　月　　日	決定年月日	　　　　年　　月　　日	
 計算対象期間中の自己負担額の合計額	円 	支給額	円 	
給付の種類	高額療養費（外来年間合算）	
不支給の理由		
備考		

　支払方法	
振込先	金融機関	銀行名等		
		　支店名		
	預金種目	普通　　・　当座	
	口座番号	　	
	口座名義人		
支払日		

〒311-2493
(所在地)　茨城県潮来市辻626
　　　　　　潮来市役所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　潮来市長	

問い合わせ先
〒311-2493
茨城県潮来市辻626
　潮来市役所　
TEL　0299-63-1111	

１　この決定について不服があるときは，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に茨城県国民健康保険審査会に審査
請求をすることができます。
２　この決定の取消しを求める訴訟は，次の（1）から（3）までのいずれかに該当する場合を除き，審査請求に対する裁決を経て，裁決
があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に，潮来市に対して提起することができます。
（1）審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
（2）決定，決定の執行又は手続きの続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。
（3）その他裁決を経ないことにつき正当の理由があるとき。
３　ただし，上記の期間が経過する前に，この決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は，原則として審査請求すること
ができなくなり，また，審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は，原則として決定の取消しの訴え
を提起することができなくなります。