郵便はがき	　	
国民健康保険高額療養費 申請 の手続について

　うえのことについて，下記により手続きしてください。

記

１．　申請日時　　表記に記載のとおり。

２．　申請場所　　表記に記載のとおり。

３．　持参していただくもの

（１）　この通知書（ハガキ）
　　（２）　資格確認書又は資格情報通知書
　　（３）　表記に記載されている診療年月の保険医療機関等に支払った領収書又は支払い証明書
　　（４）　振込先金融機関の口座番号（世帯主名義）が確認できるもの

４．　問い合わせ　詳細については，申請場所にお問い合わせ
ください。	
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国民健康保険高額療養費　申請　通知書	

様方

様

（国保）			
	国保世帯番号		通 知 年 月	年　　月				
	受診者氏名	診療年月	受診者氏名	診療年月				
		年	月		年	月				
										
	申 請
日 時	申請日時　　　　　年　　月　　日
午前　時～午後　時
申請日当日以降も受付します。				
	申 請
場 所	潮来市役所

電話代表０２９９（６３）１１１１				
			
様式第３０号の２（第４４条の３関係）