様式第３０号（第４４条の３関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
決定伺	伺　年　月　日	　年　月　日	支給決定額	　	( うち福返納額 )	
	　	　	　	　	係	費用額	1	2	3	
						一部負担金等額又は費用徴収額	　	　	　	
	　	　	　	　	　					
						薬剤一部
負担金	　	
						自己(世帯)負担額	　	
　　　　作成　　　年　　　月
国民健康保険高額療養費支給申請書
年　　　月診療分　　　　　　(国保世帯番号　　　　　　　　)
①
被保険者記号・番号	　	　	　	
被保険者の個人番号				
レセプト全国共通キー	　	　	　	
②
療養を受けた者の氏名	1	一般	退職	本人	被扶養者	2	一般	退職	本人	被扶養者	3	一般	退職	本人	被扶養者	
		　		　		　	
③
療養を受けた者の生年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
④
傷病名	　	　	　	
第三者行為該当
（交通事故等）	有　・　無	有　・　無	有　・　無	
⑤
療養を受けた病院・診療所等の名称及び所在地	名称	　	　	　	
	所在地	　	　	　	
⑥
⑤の病院等で療養を受けた期間	　　年　月　日から
　　同　月　日まで　日間	　　年　月　日から
　　同　月　日まで　日間	　　年　月　日から
　　同　月　日まで　日間	
⑦
⑥の期間に受けた療養に対し病院等で支払った額	円
(　　　　　　　　　　　)	円
(　　　　　　　　　　　)	円
(　　　　　　　　　　　)	
⑧
他の制度により自己負担額相当額又はその一部の支給を受けられるかどうか	受けられる
(制度名　　　　　　)
(費用徴収の　有・無)
受けられない	受けられる
(制度名　　　　　　)
(費用徴収の　有・無)
受けられない	受けられる
(制度名　　　　　　)
(費用徴収の　有・無)
受けられない	
⑨
今回の申請の診療月以前1年間に高額療養費の支給を3回以上受けた場合，その直近の診療月	診療月	1

年　　　月診療分	2

年　　　月診療分	3

年　　　月診療分	
　上記のとおり申請します。
　　　　　　　　　　年　　月　　日	
世帯主	住所
氏名
個人番号		
　　　　　　潮来市長　　　　様	

(記入上の注意)
　１．　申請書は，診療月ごとに作成してください。
　２．　②欄は，退職被保険者及びその被扶養者である場合は「退職」(本人・被扶養者別)に，それ以外の被保険者である場合は「一般」に○印を付けたうえ記入してください。
　３．　(1)　②欄～⑧欄は，同一月に保険医療機関別，入院・通院別の自己負担額が８０，１００円（所得区分が旧ただし書所得９０１万円超は２５２，６００円，旧ただし書所得６００万円超９０１万円以下は１６７，４００円，旧ただし書所得２１０万円以下は５７，６００円，市町村民税非課税は３５，４００円）を超える自己負担がある場合，又は同一月に医療機関別，入院・通院別の自己負担額(⑧欄の費用徴収が「有」の場合は，自己負担相当額)が２１，０００円以上の自己負担が複数ある場合について記入してください。
(2)　高齢受給者は，通院の自己負担額を個人単位で合算（現役並みを除く）し，自己負担限度額（一般１８，０００円，低所得者Ⅱ，Ⅰ ８，０００円）を超える場合，又は同一月に同一世帯で入院の自己負担額がある場合は，通院の自己負担限度額と入院の自己負担額を合算し，その合算額が世帯単位の限度額（現役並みⅢ２５２，６００円，現役並みⅡ１６７，４００円，現役並みⅠ８０，１００円，一般５７，６００円，低所得者Ⅱ２４，６００円，低所得者Ⅰ１５，０００円）を超える場合，又は高齢受給者の世帯単位の限度額と７０歳未満の被保険者の自己負担額が２１，０００円以上のものを合算し，その合計額が８０，１００円（所得区分が旧ただし書所得９０１万円超は２５２，６００円，旧ただし書所得６００万円超９０１万円以下は１６７，４００円，旧ただし書所得２１０万円以下は５７，６００円，市町村民税非課税は３５，４００円）を超える場合について記入してください。
（３）　次に掲げる療養については，高額療養費の支給額の算出の前に，個人単位で年齢及び所得区分に応じて，通常の上記（１）及び（２）の自己負担限度額の２分の１に相当する額で支給額の算出を行います。
　　①７５歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより国民健康保険の被保険者でなくなった者が，７５歳に到達した月に受けた療養。
　　②被用者保険の被保険者が７５歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより国民健康保険の被保険者の資格を取得した当該被用者保険の被保険者の被扶養者が，国民健康保険の被保険者の資格を取得した月に受けた療養。
　　③国民健康保険組合の組合員が７５歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより当該国民健康保険組合の被保険者の資格を喪失した当該組合員の世帯に属する被保険者が，当該国民健康保険組合の資格を喪失した月に受けた療養。
　　④国民健康保険組合の組合員が７５歳に到達し後期高齢者医療の被保険者となったことにより当該国民健康保険組合以外の国民健康保険の被保険者の資格を取得した当該組合員の世帯に属する被保険者が，当該国民健康保険の被保険者の資格を取得した月に受けた療養。
　４．　⑧欄は，他の制度により医療費の自己負担相当額又はその一部の支給を受けられるかどうかについて該当する方に○印をつけ，受けられる場合は次に掲げる制度のうち該当するものの記号(「その他」の場合は具体的制度名)を記入してください。また，自己負担相当額の一部について費用を徴収されたか否かについて該当する方に○印をつけてください。
ア．　「原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律」による一般疾病医療費の支給　イ．　「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」の自立支援医療費の支給　ウ．　「児童福祉法」の措置等に係る医療の給付　エ．　「結核予防法」による医療の給付等　オ．　「麻薬及び向精神薬取締法」による医療の給付　カ．　「母子保健法」による養育医療の給付等　キ．　「精神薄弱者福祉法」による入所措置等に係る医療の給付　ク．　「沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令」による医療費の支給　ケ．　「身体障害者福祉法」による医療の給付　コ．　「特定疾患治療研究事業」による医療の給付　サ．　「小児慢性特定疾患治療研究事業」による医療の給付　シ．　「毒ガス障害者救済対策事業」による医療費の支給　ス．　「公害医療研究費の国庫補助」による治療費の支給　セ．　「先天性血液凝固因子障害等治療研究事業」による医療の給付　ソ．　「水俣病総合対策費の国庫補助」による療養費の支給　タ．石綿による健康被害の救済に関する医療費の支給　チ．　「「茨城県神栖市における有機ヒ素化合物による環境汚染及び健康被害に係る緊急措置事業要綱」について」による医療費の支給　ツ．　「メチル水銀の健康影響に係る調査研究事業について」による研究治療費の支給　テ．　「特定Ｂ型肝炎ウイルス感染者給付金等の支給に関する特別措置法」による定期検査費又は母子感染防止医療費の支給　ト．　「難病の患者に対する医療等に関する法律」による特定医療費の支給　ナ．　「肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業について」による医療費の支給　ニ．　その他
　５．　⑦欄は，病院等で支払った額のうち，保険診療分に係るものについてのみ記入し，特別室料，歯科で認められている差額徴収額等については除いてください。ただし，その額が明確でないときは病院等で支払った金額を記入し，その旨を(　)内に記入してください。
なお，⑧欄において費用徴収が「有」の場合は，当該徴収された費用の額を⑦欄に記入してください。
　６．　⑨欄は，今回申請の診療月以前の12月以内に，高額療養費の支給を3回以上受けたことがある場合に，直近の3回分についてそれぞれ記入してください。
(その他の注意)
　１．　７０歳未満の被保険者の療養費払に係る高額療養費の支給申請は，その療養費の支給申請と併せて行ってください。
　２．　⑧欄の費用徴収が「有」の場合は，当該徴収された費用の額を証する領収書等を添付してください。
　３．　⑧欄の費用徴収の額と，当該被保険者が費用徴収された当該療養のあった月と同一の月に保険医療機関別，入院・通院別の自己負担額が２１，０００円以上のものとの合算額が８０，１００円(所得区分が旧ただし書所得９０１万円超は２５２，６００円，旧ただし書所得６００万円超９０１万円以下は１６７，４００円，旧ただし書所得２１０万円以下は５７，６００円，市町村民税非課税は３５，４００円)を超えていなければ高額療養費は支給されません。
　４．　一定の制度により自己負担額相当額の支給を受けられる場合は，この高額療養費は支給されません。