部　長	課　長	課長補佐	係　長	係	
					
起票日	振込日	滞　納	社保暦	番　号	
					
様式第２８号（第４２条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

国民健康保険出産育児一時金請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□代理契約に関する文書（合意文書）の写し
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□領収・明細書の写し　□登録証の確認
一金　　　　　　　　円也　　　　　　　　分娩機関名：　　　　　　　　　　　　　　

世帯
番号		
被保険者	記号		番号		
世帯主個人番号		
世帯主の住所及び氏名	住所	氏名	
出生児関　 係
事   項	分娩の年月日	　	
	出生児の氏名	　	性別	男女	世帯主との続柄	　	
	分娩者の氏名	　		　	
	分娩の種類	生産・死産(妊娠　　　　　週)	
分娩の事実の証明	　上記のとおり出生の届出のあったことを確認します。
戸籍事務担当者　　　　　　　　　　　　　　
(住民記録事務担当者)	
　上記金額を請求いたします。

振込先
	銀行・金庫
組合・農協	種目	口　座　番　号	
		普通		
	本店・支店　
出張所・支所	当座	口座名義人（カナ書きで）	
		貯蓄		
　　　　　年　　月　　日
請求者　住　　所
（世帯主）氏　　名
個人番号
　潮来市長　　　　様　　　　　　　　　　　　　電話番号