様式第２７号の５（第４１条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
移送を必要とする意見書
被保険者記号・番号	記号	　	番号	　	
療養を受けた被保険者	氏名	　	世帯主との続柄	　	
	生年月日	年　月　日生	性別	男・女	
退職被保険者該当の有無	有・無	　	

移送	移送経路	　	[移送を必要と認める理由又は付添いがあったとき，必要と認めた理由]	
	移送先	[病院等の名称]		
	方法	　		
	移送日	年　　月　　日		
　上記のとおり移送の必要を認めます。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　[保険医療機関等の名称]　住所

　　　　　　　[保険医の氏名]　氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　(　　)

　潮来市長　　　　様