様式第２７号の４（第４１条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
＊決裁	　	　	　	　	係	支給	決定番号	第号	
	　	　	　	　	　		審査決定額	　	
							医療の給付に要する費用	　	
	　　　年　　月　　日
右のとおり決定してよろしいか。	[起案者]		他法負担額	　	
				一部負担金	　	
				支給決定額	　	
			不支給理由	　	
国民健康保険移送費支給申請書
被保険者
記号・番号	記号	　	番号	　	
個人番号		
移送を受けた被保険者名	氏名	　	退職被保険者該当の有無	有　・　無	
	生年月日	　　　　年　　月　　日	性別	男　・　女	
傷病名	　	発病又は傷病年月日	年　月　日	
発病又は傷病の原因	　	
付添いのあった時付添人名他	傷病年月日　　年　　月　　日	
移送を担当した者	[氏名又は名称]	[住所又は所在地]	
	(資格： 	看護師　准看護師　看護補助者)		
移送	移送経過	　	移送に要した費用	円	
	方法	回数　　回	［添付書類］
(1)　領収書
(2)　移送を必要とする意見書	
	移送日	年　　　月　　　日		
　上記のとおり，申請します。
　　　　　年　　月　　日
世帯主住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　)
個人番号　　　　　　

　潮来市長　　　　様
処理区分	台帳	通知	支給	　	療養費審査委員会処理	審査月	整理番号	審査済印