様式第２４号（第３９条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
決裁	　	　	　	　	係	支給	決定番号	第　　　　　　　　号　	
							審査決定額	円　	
	　	　	　	　	　		療養の給付に要する費用	円　	
							他法負担分	円　	
	　　　　　年　　月　　日
　右のとおり決定してよろしいか。		一部負担金	円　	
			支給決定額	円　	
		不支給	事由	
国民健康保険柔道整復施術療養費支給申請書	
保険者欄	○保険者番号	○保険者名称	　	
	　	　	　	
者欄
被保険	○被保険者記号・番号	○生年月日	○世帯主(組合員)氏名	○世帯主(組合員)住所	
	　	　	　	　	　	　	　	年　　月　　日生		〒	
										○世帯主(組合員)個人番号	
											
施術の	○療養を受けた者の個人番号		
	○療養を受けた者の氏名	○生年月日	○世帯主との続柄	○負傷の原因	
	　	年　　月　　日生	　(組合員)	　	
	○負傷名	○負傷年月日	○初検年月日	○施術開始	○施術終了	○実日数	○転帰	
	(1)	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	治癒・中止・転医	
	(2)	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	治癒・中止・転医	
	(3)	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	治癒・中止・転医	
	(4)	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	治癒・中止・転医	
	(5)	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	治癒・中止・転医	
	○経過	請求区分	新規・継続	
	初検料　　円	再検料　円	往療料　　km　　回　　円	金属副子加算(大・中・小)　円	計	円	
	加算(休日・深夜・時間外)　円	加算(夜間・難路・暴風雨雪)　円	施術情報提供料　　　円			
	整復料・固定料・施療料	(1)　円	(2)　　　円	(3)　　円	(4)　　円	(5)　　円	計	円	
	部位	逓減

%	逓減開始

月　日	後療料

円　回　円	冷罨法料
80円
回　円	温罨法料
80円
回　円	電療料30円

回　円	計

円	多部位	計

円	長期	計

円	
	1	100	――	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	――	――	　	　	
	2	100	――	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	――	――	　	　　	
	3	80	――	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.8	　	　	　	
		100	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	――	――	　	　	
内容	4	50	――	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.5	　　	　	　	
		80	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.8	　	　	　	
		100	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	――	――	　	　	
	5	25	――	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.25	　	　	　	
		50	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.5	　	　　	　	
		80	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	0.8	　	　	　	
		100	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	――	――	　	　	
　	○摘要	合計	　	　	　	　	　	　	円	
		一部負担金	　	　	　	　	　	　	円	
		請求金額	　	　	　	　	　	　	円	
施術の証明	　上記のとおり施術をしたことを証明します。
　　　　年　　月　　日	契約記号番号　　　　　　　　　定額制受理番号
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
柔道整復師　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　	
支払機関欄	○支払区分
　1　振込　　　2　銀行送金
　3　郵便局送金　　4　当地払	○	預金の種類
　1　普通　　　　2　当座
　3　通知　　　　4　別段	○金融機関名
銀行　　　　　　　本店　
農協　　　　　　　支店　	
	○口座名称	　	○口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	郵便局	
受取代理人の欄	　上記申請に基づく給付金の受領方を下記の者に委任します。
　　　　年　　月　　日	世帯主
(組合員)	住所
氏名	
	○代理人の氏名	柔道整復師	
	○代理人の住所	〒	
　	
処理区分	台帳	通帳	支給	　	療養費審査委員会処理	審査月	整理番号	審査済印