様式第２３号（第３９条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
決裁	　	　	　	　	係	支給	決定番号	第　　　　号	
	　	　	　	　	　		審査決定額	円	
	　　　　　　年　　月　　日

　右のとおり決定してよろしいか。		療養の給付に要する費用	円	
			他法負担分	円	
			一部負担金	円	
			支給決定額	円	
		不支給	事由	
　	
国民健康保険療養費支給申請書(治療用装具)	
被保険者の記入欄	被保険者	記号	　	番号	　	
	個人番号		
	療養の受けた被保険者	　	生年月日	年　　月　　日	
	傷病名	　	発病又は負傷の年月日	年　　月　　日から
(負傷の場合は　時頃)	
	発病・負傷の原因	年　　月　　日	負傷の経過	　	
	診療を受けた病(医)医院の	名称	　	所在地住所	　	
	診療に従事した
医師の	氏名	　	住所	　	
	治療用装具製作に要した費用の額	　　　　金　　　　　　　　　　円也	
	第三者の行為によって負傷したものであるか否か	ある
・
ない	第三者の行為によって負傷したときは	その事実の届出の有無	　	
				第三者の氏名と住所
(不明のときはその旨)	　	
意見欄
担当医師の	傷病名	　	患者名	　	診療開始年月日	　	
	治療用装具の名称と意見	治療用装具の名称
意見	
	　　　　年　　月　　日	医師の	住所
氏名	
　上記のとおり療養に要した費用に関する領収書を添えて申請します。
　　　　　年　　月　　日	
世帯主　
(組合員)　	住所
氏名
個人番号	
　潮来市長　　　　様	
処理
区分	台帳	通知	支給	　	療養費審査委員会処理	審査月	整理番号	審査済印