様式第２１号（第３８条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
決裁	　	　	　	　	係	交付番号	第　　　　　　号	
	　	　	　	　	　	交付年月日	　	
	　　　　　　年　　月　　日
　右のとおり決定してよろしいか。	有効期間		
　	
国民健康保険特別療養費支給申請書	
被保険者	記号	　	番号	　	
個人番号		
療養の給付を受ける者	住所	　	
	氏名	　	生年月日	年　月　日	
傷病名	　	資格を喪失した際受けていた療養の給付を受け始めた年月日	年　月　日	
資格喪失した際，療養の給付を受けていた保険医療機関等の名称・及び所在地	　	
現に療養の給付を受けている保険医療機関等の名称及び所在地	　	
備考	　	

　上記のとおり，特別療養の支給を申請します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　
	
被保険者	住所

氏名	
　潮来市長　　　　様