様式第２０号（第３７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
国民健康保険一部負担金差額支給申請書
被保険者記号・番号	記号	　	番号	　	
個人番号		
減額対象者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	世帯主との続柄	　	性別	男・女	
長期入院	該当・非該当	　	

資格確認書又は資格
情報通知書を受けている	適用年月日	年　　　月　　　日　	
診療等を受けた医療機関	名称	　	
	所在地	　	
受診した日付	　	
保険医療機関で受診した際に支払った額	円	
資格確認書又は資格情報通知書を提示しなかった理由	
　上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日

　市(町・村)長　　　　様
　(理事長)	世帯員　住所
(組合員)　氏名
個人番号
　　　　　電話番号　　　(　　)	

保険者処理欄	差額支給	保険医療機関等で支払った金額
　　　　　　　　　　　　　　円
算定額　　　　　　　　　　　円
却下(理由　　　　　　　　　　)	受付番号　　　(第　　　　　号)
交付番号　　　(第　　　　　号)
支払金額　(　　　　　　　　)円
支払年月日　　　　年　　月　　日	
　申請の際に保険医療機関等の領収書を添付願います。