様式第１９号の５（第３６条の２関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

国民健康保険生活療養標準負担減額差額支給申請書

被保険者記号・番号	記号	　	番号	　	
世帯主	住所	　	
	氏名		生年月日	年　月　日	男・女	
	個人番号		
減額対象者	氏名	　	生年月日	年　月　日	男・女	
	世帯主との続柄	　	
	個人番号		
減額認定書の交付を受けている者	発行年月日	年　　月　　日	
	長期該当年月日	年　　月　　日	

生活療養を受けた保険医療機関等	名称	　	
	所在地	　	
入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
入院期間に受けた生活療養に対して支払った額(生活療養標準負担額)	円	
減額認定の交付申請又は提出できなかった理由	　	
　	
　上記のとおり生活療養標準負担額差額の支給を申請いたします。
年　　月　　日　
処理欄	食費
(　　－　　)円×(　)食＝(　　　)円
居住費
(　　－　　)円×(　)日＝(　　　)円
却下(理由：　　　　　　　　　　)	支給額合計
( 　　　　　　　)円