様式第１９号の４（第３４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

国民健康保険食事療養標準負担減額差額請求書
一金　　　　　　　　　　円也
被保険者記号・番号	記号	　	番号	　	
減額対象者の住所・氏名	住所	　	氏名	　	
長期入院	該当　・　非該当	　	
食事療養標準負担額減額差額支給関係	食事療養を受けた保険医療機関等	　	
	入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
　上記金額を請求いたします。

　　　　　　年　　月　　日

請求者(世帯主)住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　潮来市長　　　　様

　上記金額を領収いたしました。

　　　　　　年　　月　　日
請求者(世帯主)住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　潮来市会計管理者　　　　様

処理欄	(　　－　　)円×(　)食＝(　　　)円
却下(理由：　　　　　　　　　　)	支給額合計
(　　　　　　　 )円