様式第１９号（第３４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書

被保険者記号・番号	記号	　	番号	　	
世帯主	住所	　	
	氏名		生年月日	年　月　日	男・女	
	個人番号		
減額対象者	氏名	　	生年月日	年　月　日	男・女	
	世帯主との続柄	　	
	個人番号		
減額認定書の交付を受けている者	発行年月日	年　　月　　日	
	長期該当年月日	年　　月　　日	

食事療養を受けた保険医療機関等	名称	　	
	所在地	　	
入院期間(日数)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日間	
入院期間に受けた食事療養に対して支払った額(食事療養標準負担額)	円	
減額認定の交付申請又は提出できなかった理由	　	
　	
　上記のとおり食事療養標準負担額減額差額の支給を申請いたします。
年　　月　　日　
処理欄	(　　－　　)円×(　)食＝(　　　)円
却下(理由：　　　　　　　　　　)	支給額合計
( 　　　　　　　)円