様式第１１号（第２５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
国民健康保険一部負担金	減額
免除
徴収猶予	申請書	
証明書の発行番号	減額
免除
徴収猶予	第　　　　号	被保険者	
			記号	番号	
療養の給付を受ける者	氏名		男女	世帯主との続柄	
	生年月日				
	個人番号				
世帯主	住所		
	氏名		
	個人番号		
傷病名	　	発病又は負傷年月日	　	
減額・免除徴収猶予	割合　　　　割　　　　　期間　　　　　　　　箇月	

　上記のとおり証明します。

　　　　　年　　月　　日

潮来市長　　　　　　　　　　　　　　	
注意事項
　　1　療養の給付を受ける際，この証明書を事前に保険医療機関に提出してください。
　　2　保険医療機関は，この証明書記載の割合に相当する額を，次の算式により一部負担金から差し引いた金額を徴収してください。
　　　　一部負担金－(一部負担金×減額割合)＝徴収金額
　　3　保険医療機関は，診療報酬請求書を提出する際，請求書に，上記証明書の内容を記入してください。