様式第１０号（第２４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
決裁	　	　	　	　	係	証明発番	第　　号	
	　　	　	　	　	　	減額
免除
徴収猶予	期間　月

割合　割	
	　　　　　　　　年　　月　　日
　右のとおり決定してよろしいか	不承認	事由	
国民健康保険一部負担金	減額
免除
徴収猶予	申請書	
被保険者	記号	　	番号	　	
個人番号		
療養の給付を受ける者	氏名	　	男女	世帯主と続柄	　	
	生年月日	　				
保険医の意見	傷病名	　	治療見込期間	日間	
	発病又は不承年月日	　	医療費所要見込額	円	
	国民健康保険医	住所
　氏名	
減額・免除徴収猶予	期間　　　　　　箇月　　　　　割合　　　　　　　割	
事由	　	

　上記のとおり申請いたします。

　　　　　年　　月　　日

申請者(世帯主)　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

個人番号
　潮来市長　　　　様	

　処理区分
　　　受付　　　　　調査　　　　　決定通知