様式第９号（第２２条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
国民健康保険届出期間経過理由書	
届出の種類	取得届　　　　　喪失届　　　　　変更届	
個人番号		
被保険者	記号	　	番号	　	
事実発生年月日	・　　　　・	届出年月日	・　　　　・	
届出期間満了日	・　　　　・	経過日数	　	
　理由	
　上記のとおり申述べます。

　　　　　　　　年　　月　　日	
届出義務者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　

個人番号	
　潮来市長　　　　　様	
　処理てんまつ