様式第５号（第１７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
国民健康保険資格確認書紛失届	
紛失した資格確認書	記号	　	番号	　	
被保険者個人番号		
紛失直近に給付を受けたもの	保険医療機関名	　	受給年月日	
	被保険者名	　	　	
　紛失の経過	
　上記のとおり届けます。
　　　　　　　年　　月　　日	
世帯主	住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　	

個人番号

　潮来市長　　　　様	
誓約書

　資格確認書を発見したときは，直ちに返納します。なお資格確認書紛失のため生じた事故については，貴市に負担をかけないことを誓約いたします。

　　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　	
　	
処理てんまつ