様式第１号の３（第１１条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
国民健康保険法第116条の2	適用
非適用	届	整理番号	
			　	
			　	
被保険者
記号・番号	　	　	適用年月日
非適用年月日	　	
被保険者	氏名	　	
	住所	　	
	措置時の住所	　	
	個人番号		
入所施設	名称
(電話番号)	(電話番号)　　　　(　　)　　　　	
	所在地	　	
　　　　　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

個人番号　　　　　　　　　　　　　

　潮来市長　　　　　　様	
備考　｢入所施設｣の欄は，摘要届の場合に記載すること。