様式第１号の２（第１１条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
国民健康保険法第116条	該当
非該当	届	整理番号	
			　	
			　	
被保険者
記号・番号	　	　	該当届年月日	　	
被保険者	氏名	　	
	住所	　	
	個人番号		
学校	名称	　	
	所在地	　	
	就学年限	　	在学年	　	
　　　　　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

個人番号　　　　　　　　　　　　

　潮来市長　　　　　　様	
備考　｢学校｣の欄は，該当届の場合に記載すること。