様式第１号（第１１条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　潮来市長　　　　　様	　	　	課長	課長補佐	係長	係	
	国民健康保険異動届			　	　	　	
	　			　	
届出	　	異動	　	異動事由		届出人	□　本人　　□　世帯主　　□　その他

	
あたらしい住所	　	世帯主	　			
いままでの住所	　	世帯主	　			
本籍	　	筆頭者	　	世帯番号	　	公称		　	通称	　	
					　			　		　	
フリガナ
氏名	生年月日	性別	　通知カード	個人番号カード	住民基本台帳カード	国保	摘要	
						資格		
	続柄							
1	　	　		　	　		　
　	　	
	　							
2	　	　		　	　		　
　	　	
	　							
3	　	　		　	　		　
　	　	
	　							
4	　	　		　	　		　
　	　	
	　							
5	　	　		　	　		　
　	　	
	　							
備考	1		　	
	2		　	
国民健康保険	異動	記号番号	世帯区分	区分	資格確認書等	給付	　	備　　　　考		
	　	新	　	　	　	□交付　□訂正	□助産
□葬祭	　			
		旧	　	　	　	□回収　□訂正		　			
	No．	処理内容	得喪年月日	得喪事由	マイナンバーカードの
健康保険証利用登録の有無
（資格喪失時は☑不要）			
	　	　	　	　	□　有　　　　□　無			
	　	　	　	　	□　有　　　　□　無			
	　	　	　	　	□　有　　　　□　無	処理	台帳整理	　	　	
	　	　	　	　	□　有　　　　□　無			　	　	
	　	　	　	　	□　有　　　　□　無					
	　	　	　	　	□　有　　　　□　無					
	遠	理由
期間　　・　　・　　～　　・　　・　　	他保	記号番号
事業所名	学	学校名　　　　　　　　　　　　年制　　　年在学中
所在地