様式第６号（第７条，第８条関係）

面　接　指　導　自　己　チ　ェ　ッ　ク　票

氏　　名		職員番号		
所　　属		
記入年月日	年　　　月　　　日	

１　最近１か月の勤務状況について，当てはまるものに〇をつけてください。
１	1か月の時間外勤務	ない又は適当（０）	多　い（１）	非常に多い  （３）	
２	不規則な勤務	少ない（０）	多　い（１）	－	
３	休憩時間	適　切（０）	不適切（１）	－	
４	休日勤務	少ない（０）	多　い（１）	－	
５	通勤時間	適　当（０）	長　い（１）	非常に長い  （３）	
６	職場での精神的負担	小さい（０）	大きい（１）	非常に大きい（３）	
７	職場での身体的負担	小さい（０）	大きい（１）	非常に大きい（３）	
（　）内の点数の合計点を記入してください。
　　　　　　点

２　最近１か月間で，あてはまるものに〇をつけてください。（自覚症状チェック）
項　　　　　　　目	ほとんどない
（０）	時々ある
（１）	よくある
（３）	
１	イライラする。				
２	不安がある。				
３	落ち着かない。				
４	ゆううつな気分だ。				
５	よく眠れない。				
６	体の調子が悪い。				
７	物事に集中できない。				
８	することに間違いが多い。				
９	仕事中，強い眠気に襲われる。				
１０	やる気が出ない。				
１１	いつも疲れている。（運動後を除く。）				
１２	以前と比べて疲れやすい。				
１３	朝，疲れてなかなか起きられない。				
「よくある」を３点，「時々ある」を１点，「ほとんどない」を０点として合計点を記入してください。
　　　　　　点