様式第２号　（第５条関係）
プラン兼事業等利用申込書	
ＩＤ		プラン作成日	　　　　　年　　　月　　　日	
＊作成回	□初回　　□再プラン（　　）回目	プラン作成担当者		
	
ふりがな		性別	□男性　□女性　□（　　　　）	
氏名		生年月日	□大正　□昭和　□平成
年　　　月　　　日（　　　）歳	
■解決したい課題	
	
■目標（目指す姿）＊〈本人が設定〉	
長期目標	本プランにおける達成目標	
		
■プラン＊〈法に基づく事業等だけでなく，自立相談支援機関や関係機関等が行うことや，本人が行うことも含めて記入〉	
実施すること
（本人・家族等・自立相談支援機関・その他関係機関）	備考（関係機関・期間・頻度など）	法に基づく事業等
（該当時○）	

			

			

			

■法に基づく事業等＊	
メニュー	利用有無	支援方針（期間・実施機関・給付額等）	
１	住居確保給付金	□有  □無	支給期間　　年　　月 ～　　年　　月　　ヶ月　給付額　　　円/月
□申込中　□既受給　□申込予定　　備考（　　　　　　　  　　　）	
２	就労準備支援事業	□有  □無	支援期間 　  　年　  　月 　   日  ～ 　  　年　  　月　  　日
備考（　　                                       　　　　　　　）	
３	一時生活支援事業	□有  □無	支援期間 　  　年　  　月 　   日  ～ 　　  年　  　月　  　日
□申込中　□既利用　□申込予定　　備考（　　　　　　　　　 　　）	
４	家計相談支援事業	□有  □無	支援期間 　  　年　  　月   ～ 　　  　年　  　月
備考（　　                                        　　　　　　）	
５	認定就労訓練事業	□有  □無	□雇用型　□非雇用型
支援期間 　  　年　  　月 　   日  ～ 　　  年　  　月　  　日
備考（　　                                       　　　　　　　）	
６	子どもの学習支援事業	□有  □無	支援期間 　  　年　  　月   ～ 　　  　年　  　月
備考（　　                                        　　　　　　）	
７	自立相談支援事業による就労支援	□有  □無		
■その他関連する事業等＊	
メニュー	利用有無	支援機関（期間・実施機関・給付額等）	
生活福祉資金等による貸付	□有  □無		
生活保護受給者等就労自立促進事業	□有  □無		
■プランの期間とモニタリング（予定）時期	
＊プラン期間	　　　　　年　　　月　　　日まで	次回モニタリング時期	　　　　　年　　　月	
■プランに関する本人同意・申込欄	
潮来市長　殿
私は，□上記のプランに基づく支援について同意します。
□法に基づく事業（上記２，４，５，６）の利用を申し込みます。
　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
〈支援調整会議・支援決定〉	
＊支援調整会議開催日	①　　　　　年　　月　　　日
②　　　　　年　　月　　　日
③　　　　　年　　月　　　日	＊支援決定・確認	□支援決定（法に基づく事業〈上記２,４,５,６〉）
□確認（法に基づく事業〈上記２,４,５,６〉以外）
（決定・確認日　：　　　　　　年　　　月　　　日）	
〈備考〉	
	
〈必要添付書類〉	
□　インテーク・アセスメントシート
□　その他添付書類（法に基づく事業等の利用にあたって必要とする添付書類）