様式第１号　（第３条関係）
相談受付・申込票
ＩＤ		初回相談受付日		受付者		
■　基本情報	
ふりがな		性別	□男性　□女性　□	
氏名		生年月日			
住所		
電話	自宅		携帯		
メール		
来訪者
＊本人以外の場合	氏名		 本人との関係	□親族　（　　　　　）	
	電話			□その他（　　　　　）	
■　御相談内容	
ご相談されたい内容に○をおつけください。複数ある場合は，一番お困りのことに◎をおつけください	
	病気や健康障害のこと		住まいについて		収入・生活費のこと	
	家賃やローン支払いのこと		税金や公共料金等の支払いについて		借金・債務について	
	仕事探し，就職について		仕事上の不安やトラブル		地域との関係について	
	家族との関係について		子育てのこと		介護のこと	
	ひきこもり・不登校		ＤＶ・虐待		食べるものがない	
	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ご相談されたいことや配慮を希望されることを具体的に書いてください。	
	
■相談申し込み欄	
潮来市長　様

　上記の相談内容等について，自立・家計相談支援の利用を申し込みます。また，相談支援にあたり必要となる関係機関（者）と情報共有することに同意します。なお，同意にあたっては，別紙の「個人情報に関する管理・取り扱い規定」について説明を受けました

　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　氏名