様式第１号（第５条関係）
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書	
　	　	□	介護予防ｻｰﾋﾞｽ計画作成届出書	区分	　	
		□	介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ依頼届出書	新規・変更		
	被保険者氏名	被保険者番号		
	　　フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		個人番号		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		生年月日	性別		
		　明・大・昭
　　　　　　年　　　月　　　日	男 ・ 女		
	介護予防サービス計画の作成を依頼（変更）する介護予防支援事業者
介護予防ケアマネジメントを依頼（変更）する地域包括支援センター		
	介護予防支援事業所名
地域包括支援センター名	介護予防支援事業所の所在地
地域包括支援センターの所在地	〒		
	　	　		
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　電話番号　　　　　　（　　　　）		
	介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業者
※居宅介護支援事業者が介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受託する場合のみ記入して下さい。		
	居宅介護支援事業所名	居宅介護支援事業所の所在地	〒		
	　	　		
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　電話番号　　　　　　（　　　　）		
	介護予防支援事業所若しくは地域包括支援センター又は居宅介護支援事業所を変更する場合の理由等		
	※変更する場合や基本チェックリスト実施日と事業開始日が異なる場合記入してください。	変更年月日　　　　　　　　　　　

(　　　　　年　　　月　　　日付)		
	（あて先）　潮来市長

　上記の介護予防支援事業者（地域包括支援センター）に介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼することを届け出します。

　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　住所

　被保険者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　（　　　）
		
	保険者確認欄	□　被保険者資格　　　　□　届出の重複
□　介護予防支援事業者事業所（地域包括支援ｾﾝﾀｰ）番号	□事業対象者入力日	　		

本人確認欄	免許証	個人カード	ケアマネ証	介護保険証	負担割合証	医療保険証	年金手帳	その他	
	□	□	□	□	□	□	□	□	

（注意）１　この届出書は，介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所等が決まり次第速やかに大垣市へ提出してください。
　　　　２　介護予防サービス計画の作成若しくは介護予防ケアマネジメントを依頼する介護予防支援事業所又は介護予防支援若しくは介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業所を変更するときは，変更年月日を記入のうえ，必ず大垣市へ届け出てください。
　　　　　　届け出のない場合，サービスに係る費用を一旦，全額負担していただくことがあります。
　　　　３　住所地特例の対象となる施設に入居中の場合は，その施設の住所地の市町村の窓口へ提出してください。
	　	

受領者氏名	　	受領日	平成　　　年　　　月　　　日