様式第35号（第25条関係）

自立支援医療受給者証(育成医療・更生医療)再交付申請書	受付年月日	

受診者	フリガナ		性別	生年月日	
	氏名		男・女	年　　月　　日　	
	フリガナ		
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　	
保護者
　(受診者が18歳未満の場合記入)	フリガナ		続柄	
	氏名			
	フリガナ		
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　	
受給者証の受給者番号								有効期間	年　　月　　日　	
申請の理由
(○印)	　1　破損したため

　2　汚損したため

　3　紛失したため

　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　　私は，上記のとおり受給者証の再交付を申請します。

　　　　　　　年　　月　　日

　潮来市福祉事務所長　様

申請者氏名