様式第28号(第20条第3項関係)
自立支援医療費(育成医療)意見書	
フリガナ
受診者氏名		性別	男・女	年齢	歳	年　　月　　日	
受診者住所		
病名		発症年月日	年　　　月　　　日	
障害の種類
(該当するものに○をつける)　	(1) 肢体不自由　　　(2) 視覚障害　　　　(3) 聴覚・平衡機能障害
(4) 音声・言語・そしゃく機能障害　　　　(5) 心臓機能障害　　　　(6) 腎臓機能障害
(7) その他内臓障害　(8) 免疫機能障害　　(9) 小腸機能障害　　　　(10) 肝臓機能障害	
医療の具体的方針		
治療	治療見込期間	手術予定日	年　　　　　　　月　　　　　　　日	
		入院治療期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
日間	通算

回　
日間
	
		　通院治療回数並びに期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
回　　　　　　　　日間		
		訪問看護予定回数並びに期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
回　　　　　　　　日間		
	医療費概算額	入院治療費　　　　　　　　　　円
通院治療費　　　　　　　　　　円
訪問看護等　　　　　　　　　　円	計　　　　　　　　　　　　　　　円　　	
移送費見込額	円　　	
医療費及び移送費合計額	円　　	
治療後における障害の回復状況の見込		
　　　上記のとおり診断し，その医療費及び移送費を概算いたします。
　　　　　　　年　　月　　日

指定自立支援医療機関名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当医師名