様式第3号(第5条関係)

障害支援区分認定通知書

年　　月　　日　

様

潮来市福祉事務所長　　　印

年　　月　　日付けの支給申請に基づき，障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第21条の規定により，下記のとおり障害支援区分の認定を行ったので通知します。

氏名		認定年月日		

障害支援区分		
	理由	
障害支援区分の認定の有効期間		
(留意事項)
　1　上記の障害支援区分の結果や申請者の方のサービスの利用意向等を踏まえ，別途サービス利用に係る支給決定を行います。
　2　認定の有効期間内であっても，状態の変化等により障害支援区分の変更をする場合があります。
　3　認定結果等について，不明な点があれば下記の担当までご連絡ください。	

教示
１　この処分について不服がある場合は，この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に，潮来市長に対して審査請求をすることができます。
２　この処分については，上記１の審査請求のほか，この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に，潮来市を被告として（訴訟において潮来市を代表する者は潮来市長となります。），処分の取消しの訴えを提起することができます。なお，上記１の審査請求をした場合には，処分の取消しの訴えは，その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
３　ただし，上記の期間が経過する前に，この処分（審査請求をした場合には，その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は，審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお，正当な理由があるときは，上記の期間やこの処分（審査請求をした場合には，その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。

　　問い合わせ先
　　　潮来市福祉事務所　障害福祉担当　住所　潮来市辻626番地　　電話　0299-63-1111