様式第25号（第18条第4項関係）
モニタリング期間変更通知書　

年　　月　　日　

様

潮来市福祉事務所長　　印　

継続サービス利用支援・継続障害児支援利用援助について，下記のとおり変更の決定をしましたので通知します。

記

障害福祉サービス受給者証番号		地域相談支援受給者証番号		
通所受給者証番号			
変更に係る障害者（保護者）		変更に係る児童氏名		
変更後のモニタリング期間		
障害福祉サービス受給者証，地域相談支援受給者証又は通所受給者証の提出期限及び提出先