様式第7号(第9条関係)
潮来市地域生活支援事業利用変更(廃止)届

潮来市福祉事務所長　　　　　　様

　次のとおり届出します。地域生活支援事業の利用変更にあたり必要があるときは，私の世帯の住民登録資料，税務資料その他について各関係機関に調査，照会，閲覧することに承諾します。
届出年月日　　　　年　　月　　日
利用決定者	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	氏名	　

個人番号：			
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
利用決定に係る児童氏名	　

個人番号：			
		続柄	　	

利用決定事業	該当	事業名	特記事項	
	　	　移動支援事業	　身体介護（あり・なし）	
	　	　地域活動支援センター	　	
	　	　日中一時支援事業	　重心医療機関利用（あり・なし）	
	　	　	　	
変更事項	変更前	変更後	
氏名等	　	　	
居住地	　	　	
減免区分	　	　	
その他	　	　	

申請書提出者	□申請者本人　　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		申請者との関係		
氏名				
住所	〒　　-  
電話番号