様式第5号(第7条関係)
潮来市地域生活支援事業利用申請書

　潮来市福祉事務所長　　　　　　様

　次のとおり申請します。地域生活支援事業の利用決定にあたり必要があるときは，私の世帯の住民登録資料，税務資料その他について各関係機関に調査，照会，閲覧することに承諾します。
申請年月日　　　　　年　　月　　日
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	氏名	　

個人番号：			
	居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
利用申請に係る児童氏名	　

個人番号：			
		続柄	　	
身体障害者手帳番号	　	療育手帳番号	　	精神保健福祉手帳番号	　	

他のサービスの利用状況	障害福祉サービス	障害程度区分認定	有・無	区分　1　2　3　4　5　6	有効期間	年　　　月　　　日	
		利用中のサービスの種類と内容等	
	介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援　1　2　要介護　1　2　3　4　5	
		利用中のサービスの種類と内容等	
利用申請事業	該当	事業名	申請内容	
	　	　移動支援事業	　身体介護(あり・なし)	
	　	　地域活動支援センター	　	
	　	　日中一時支援事業	　重心医療機関利用(あり・なし)	
	　			
利用を希望する事業所名	　	
所 得 区 分	□	課税世帯　　　　□ 非課税世帯　　　　□ 生活保護	

申請書提出者	□申請者本人　　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		申請者との関係		
氏名				
住所	〒　　-  
電話番号