様式第５号（第９条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

潮来市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　

住民基本台帳事務における支援措置取下申出書

　潮来市ドメスティック・バイオレンス，ストーカー行為等，児童虐待及びこれらに準ずる行為の支援措置対象者の保護のための住民基本台帳事務における支援措置に関する事務処理要綱の規定に基づき，　　年　　月　　日付けで決定を受けた支援措置について，次の理由により取り下げたいので申し出ます。

１　取り下げる者（氏名・生年月日）

２　取下げ理由