様式第３号（第６条関係）

潮来市教育委員会教育長　　　　　　　　　様

潮来市退職教員ボランティア登録取消届

次のとおり，潮来市退職教員ボランティアの登録取消を届出します。
フリガナ		　申請年月日	

氏　名
		
　　　　　　年　　月　　日	
取消日又は
取消予定日	　　　　　　　　
年　　月　　日

取消理由

	□　日程的に都合がつかなくなったから。
□　具体的な活動内容が予想と違ったから。
□　無給であるから。
□　その他
　具体的に
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※　差し支えのない範囲でご記入ください。

今後の予定（事業の参考までに）

	　□　定年前再任用教職員として勤務する。
　□　他市の学校でボランティアをする。
　□　その他
　　具体的に
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

その他

	※　上記以外にご意見等があればご記入ください。