様式第２号（第４条関係）
　　年　　月　　日
　〒
 （住所）潮来市

 （氏名）
様　	
潮来市長　　　　　　印　　　　
印鑑登録申請事実照会書兼回答書
　　　　　年　　月　　日，あなたの　印鑑登録・印鑑登録廃止・印鑑登録証再交付・印鑑登録証亡失の申請がありました。この申請が，あなたの意思による申請であるかを確認するため照会するものです。
　あなたの申請に相違なければ，　　　　年　　月　　日までに，下記の「回答書」に署名・押印し，潮来市役所市民課まで持参してください。

（注意事項）
　　　　回答書を，回答期限までに持参されない場合は，申請が取り消しとなります。

記
　　年　　月　　日　　　
回答書
潮来市長　様

　照会のありました　印鑑登録・印鑑登録廃止・印鑑登録証再交付・印鑑登録証亡失　の申請については，私の意思によるものに相違ありません。

住所	
茨城県潮来市	

氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　印	

生年月日	
　　　　年　　　月　　　日	

　	

　　年　　月　　日　　　
代理人選任届
潮来市長　様

私は，下記の者を代理人として「回答書」の持参及び印鑑登録証の受領を委任しましたので
届出ます。
記
住所	
茨城県潮来市	

氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　印	

生年月日	
　　　　年　　　月　　　日