様式第１号（第２条，第８条，第９条，第１０条関係）
印鑑登録申請書
□　印鑑登録　□　印鑑登録廃止　□　印鑑登録証再交付　□　印鑑登録証亡失
　潮来市長　様
　　下記のとおり申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
①申請人	住所	潮来市	登録する印鑑	
				
	氏名		□　旧氏　
□　通称名			
	生年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日		
③代理人
②保証人	住所	潮来市	保証人の印	
	氏名		②保証人の印鑑登録番号		
					
	生年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日		
④受領人	　　　　年　　月　　日
この申請に係る，印鑑登録証を受領しました。	受領印	
			
	住所	潮来市		
	氏名			

⑤理由	印鑑登録廃止	□印鑑の紛失　□印鑑の盗難　□印鑑の滅失　□印鑑変更
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	印鑑登録証再交付	□登録証の紛失　□登録証の盗難	
	印鑑登録証亡失	□登録証の汚損　□登録証の損傷	

注意事項	（1）「15歳未満」の方及び「成年被後見人（条例第３条に規定する印鑑登録の申請をする時に法定代理人が同行し，かつ，当該成年被後見人本人が申請する場合を除く。）」の方は，印鑑の登録を受けることができません。また，「15歳未満」の方及び「成年被後見人」の方は，代理人になることができません。
（2）本人が来庁し印鑑登録をするときは，有効期限内の官公庁発行の顔写真入身分証明書（例：運転免許証，個人番号カード等）の提示により即時登録が可能です。また，印鑑登録のある方が保証人となったときも同じです。
（3）代理人が申請するときは，「登録印」と「委任状（登録する方による自署）」が必要です。
（4）（2）に該当しない及び（3）のときは，郵送による「本人確認」となります。申請受付後，申請人へ照会文書を送付しますので，照会書の「回答書」欄に記入し（※代理人受領のときは「代理人選任届」欄も申請者が記入）お持ちください。なお，照会書の代理人選任届で登録手続きをする方は，代理人の印鑑を必ず持参してください。（即時登録不可）
（5）「受領人」欄の住所及び氏名は「申請日」と「受領日」が異なるときは必ず記入，署名してください。受領印は，申請人が受領するときは登録した印鑑を押印してください。
（6）住民票に登録のある旧氏（外国人は通称名）で印鑑登録ができます。	
≪担当者記入欄≫
確認	1　運転免許証
2　個人番号カード
3　パスポート
4　保証人
5　照会書兼回答書
6　在留カード
7　その他の証明
　（　　　　　　　）	登録番号（カード番号）	照会書送付	年　月　日	
		新				
				回答書期限	年　月　日	
		旧				
				回答書受領	年　月　日	
		旧登録証返却	有　無			
		登録抹消通知	有　無			
		処理	受付担当	登録担当	審査	手数料	摘要	
						￥