様式第5号(政治活動用検印様式)(第5条関係)
(裏)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(表)
　	　	第何号の何	
　	検印月日	検印枚数	潮来市選挙管理委員会委員長の印	　			
						　　　　　　政治団体名
検印責任者　　　　　　　　　
　　　　　何年何月何日執行潮来市長選挙
　　　　　　　政治活動用ポスター検印票
潮来市選挙管理委員会　印　	
	月　日	枚	　				
	月　日	枚	　				
	月　日	枚	　				
	月　日	枚	　				
	月　日	枚	　				
	　　　　計　　1,000枚				
注意
1　検印票1枚について1,000枚の検印が受けられます。
　 検印した枚数が，1,000枚に達しないときは，上欄に検印した枚数を記入して返しますから残りの枚数の検印を受けるとき持参して下さい。
2　検印を受ける場所は，潮来市選挙管理委員会の事務室です。