様式第２号（第５条関係）

総務課長　　　　　　　　様　

所　属　　　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

産業医による面接指導申出書

　このことについて，潮来市職員の長時間勤務に係る面接指導実施要綱第５条の規定に基づき，面接指導自己チェック票（様式第６号）を添えて申出します。