様式第3号(政治活動用ビラの届出書様式)(第3条関係)
政治活動用ビラの届出書
　　公職選挙法第201条の9第1項第6条の規定の適用を受ける本政党(会，連盟等)が頒布するビラを別添のとおり届け出ます。
　　　何年何月何日
政治団体名　　　　　　　　　　　
事務所　　　　　　　　　　　
上記代表者　　　　　　　　　　　
　　潮来市選挙管理委員会
　　委員長　氏名　様
　備考
　　ビラの見本2枚(種類の異なる場合は，それぞれ2枚)を添付すること。