様式第１号（第４条関係）

潮来市教育委員会教育長　　　　　　　　　様

潮来市退職教員ボランティア登録申請書

次のとおり，潮来市退職教員ボランティアの登録を申請します。
フリガナ		申請年月日	
氏　　名		　　　　　　年　　　月　　　日	
生年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	性　別	男　　・　　女	

教員免許状	校　種	小学校	中学校	養護教諭	栄養教諭	特別支援	
	種別（教科等）						
現住所	〒	電　話		
		ＦＡＸ		
交通手段	自動車・自転車・徒歩	携帯電話		
最終勤務校	　　　　　　　立　　　　　　　　学校（　　　　　　年　　月まで）	
守秘義務について
　退職教員ボランティア活動上知り得た個人情報等の秘密を，第三者に漏洩し，又は開示
しないことを誓約します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

校種・分野
（複数可）	　　　　　　小学校　　　・　　　中学校
	
活動希望内容
（複数可）	　□　学習支援　　□　学校生活支援　　□　学校行事等支援
　□　特別支援教育に関する個別支援	
活動希望
時間帯
（希望する時間帯に○，複数可）		月	火	水	木	金	土	日	　活動希望日数	
	午前								週　・　月　・　年
　　　　　　　回程度	
	午後									
希望地域
（複数可）	　潮来１中学区　・　潮来２中学区　・　日の出中学区　・　牛堀中学区	
その他本人
希望欄	※上記以外に希望・要望があればご記入ください。