様式第10号(第9条関係)
年　月　日

潮来市長　○○　○○　　　殿

申請者　潮来市農業再生協議会　　　　　　　
会長　○○　○○　　　　　　　　　

　　○○年度仕入れに係る消費税等相当額報告書

　　　○年○月○日付けにより交付決定があった潮来市経営所得安定対策等推進事業費補助金について，潮来市経営所得安定対策等推進事業費補助金交付要綱第9条第3項の規定に基づき，下記のとおり報告します。

記

1　潮来市経営所得安定対策等推進事業費補助金交付要綱第4条に基づく交付決定額
　(平成○年○月○日付けによる交付決定額)
金　　　　　　　　　　円

2　補助金の確定時に減額した仕入れに係る消費税等相当額
金　　　　　　　　　　円

3　消費税及び地方消費税の申告により確定した仕入れに係る消費税相当額
金　　　　　　　　　　円

4　補助金返還相当額(3－2)
金　　　　　　　　　　円

(注)事業主体別の内訳資料，その他参考となる資料を添付してください