様式第9号(第9条関係)
年　月　日

　潮来市長　○○　○○　殿

申請者　潮来市農業再生協議会　　　　　　　
会長　○○　○○　　　　　　　　　

　　○○年度潮来市経営所得安定対策等推進事業費補助金実績報告書

　　　○年○月○日付けをもって交付決定の通知を受けた　　○○年度潮来市経営所得安定対策等推進事業費補助金について，潮来市経営所得安定対策等推進事業費補助金交付要綱第9条第1項の規定により，関係書類を添えてその実績を報告します。

添付資料
1　経営所得安定対策等推進実績
2　収支精算書
　　(添付資料1，2については，様式第2号及び様式第3号により作成し，計画から変更がある場合には，その上段に括弧書で変更前の計画を記載してください。)
3　概算払精算書(茨城県財務規則の規定による帳票の様式(平成5年茨城県告示第404号)様式第102号)