様式第8号(第9条関係)

　　○○年度潮来市経営所得安定対策等推進事業費補助金交付請求書

金　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　内訳：補助金精算額　　　　①　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　補助金概算払済額　　②　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　差引精算額　①－②＝③　　　　　　　　　　　円

　　　○年○月○日付けをもって交付決定の通知を受けた　　○○年度潮来市経営所得安定対策等推進事業費補助金について，潮来市経営所得安定対策等推進事業費補助金交付要綱第9条(1)の規定により，上記のとおり請求します。

　　　○年○月○日

　潮来市長　○○　○○　殿

申請者　潮来市農業再生協議会　　　　　　
会長　○○　○○