様式第6号(第6条関係，第7条関係)

年　月　日　

　　○○年度潮来市経営所得安定対策等推進事業費補助金概算払請求書

　潮来市長　○○　○○　　殿

申請者　潮来市農業再生協議会　　　　　　　
会長　○○　○○　　　　　　　　　

　　　○年○月○日付けをもって交付決定の通知を受けた　　○○年度潮来市経営所得安定対策等推進事業費補助金について，下記により金○○○円を概算払によって交付を受けたいので，潮来市経営所得安定対策等推進事業費補助金交付要綱第6条の規定により請求します。

記

区分	

交付決定額	既受領額	今回請求額	残額	

備考	
		金額	出来高	金額	○月○日まで予定出来高	金額	○月○日まで予定出来高		
　	円	円	％	円	％	円	％	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)銀行・支店名，預金の種類，口座番号及び口座名義があきらかなものを添付すること。